FERIA DEPARTAMENTAL DE CLUBES DE CIENCIA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
2010
DEPARTAMENTO: _____________________________ LOCALIDAD: ________________
SEDE: Ciclo Básico Tecnológico Mercedes FECHA DE LA FERIA: viernes 17 de setiembre.
FECHA DE INSCRIPCIÓN A LA FERIA:
Indique si el trabajo de investigación a ser presentado en la Feria, fue expuesto en el Congreso Departamental SÍ NO
I) DATOS DEL CLUB DE CIENCIA:
NOMBRE DEL CLUB:
CATEGORÍA A LA QUE PERTENECE:
ÁREA:
TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN:
FECHA DE INAUGURACIÓN DEL CLUB:
HA PARTICIPADO EL CLUB (UNO DE SUS INTEGRANTES U ORIENTADOR) EN FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA EN AÑOS ANTERIORES?: SI NO
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EN QUÉ AÑOS:
II) DATOS DE LA INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE EL CLUB:
NOMBRE:
PERTENECE A: CEIP: CES: CETP: IFD: UNIVERSIDAD: OTRA:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
TEL:
FAX:
E-MAIL:
III) DATOS DEL ORIENTADOR:
NOMBRE:
DEPARTAMENTO: SORIANO LOCALIDAD:
TEL/S:
FAX:
E-MAIL:
PROFESIÓN:
