Inscripción Ferias Departamentales

FERIA DEPARTAMENTAL DE CLUBES DE CIENCIA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

2010

DEPARTAMENTO: _____________________________ LOCALIDAD: ________________

SEDE: Ciclo Básico Tecnológico Mercedes FECHA DE LA FERIA: viernes 17 de setiembre.

FECHA DE INSCRIPCIÓN A LA FERIA:

Indique si el trabajo de investigación a ser presentado en la Feria, fue expuesto en el Congreso Departamental SÍ NO

I) DATOS DEL CLUB DE CIENCIA:

NOMBRE DEL CLUB:

CATEGORÍA A LA QUE PERTENECE:

ÁREA:

TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN:

FECHA DE INAUGURACIÓN DEL CLUB:

HA PARTICIPADO EL CLUB (UNO DE SUS INTEGRANTES U ORIENTADOR) EN FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA EN AÑOS ANTERIORES?: SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EN QUÉ AÑOS:

II) DATOS DE LA INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE EL CLUB:

NOMBRE:

PERTENECE A: CEIP: CES: CETP: IFD: UNIVERSIDAD: OTRA:

DIRECCIÓN:

LOCALIDAD:

TEL:

FAX:

E-MAIL:

III) DATOS DEL ORIENTADOR:

NOMBRE:

DEPARTAMENTO: SORIANO LOCALIDAD:

TEL/S:

FAX:

E-MAIL:

PROFESIÓN: